通用名：雷米普利片
商品名：瑞素坦
英文名：Ramipril Tablets
漢語拼音：Leimipuli Pian
本品主要成份為雷米普利，其化學名稱為 (2s,3as,6as)-1-{ (s)-2-{ [(s)-1-(乙氧羰基)-3-苯丙基]氨基}丙酰基}-八氫環(huán)戊并[b]吡咯-2-羧酸。
其結構式為：
CH2CH2CHCH5C2OONHCCOH3CHNHHHCOOH
分子式：C23H32N2O5
分子量：416.5

藥理作用
雷米普利為一前體藥物，經(jīng)胃腸道吸收后在肝臟水解成有活性的血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑—雷米普利拉而發(fā)揮作用。服用雷米普利可導致血漿腎素活性的升高，和血管緊張素II及醛固酮血漿濃度的下降。因為血管緊張素II的減少，ACE抑制劑可導致外周血管擴張和血管阻力下降，從而產生有益的血流動力學效應。
血管緊張素轉化酶同激肽酶II一樣也能降解緩激肽。雷米普利拉引起的ACE抑制，對激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)能產生某些效應。這一機制可能參與了雷米普利的降壓和代謝作用。
毒性研究
遺傳毒性
雷米普利體外三致試驗結果顯示細菌Ames試驗、小鼠微核試驗、人細胞程序外DNA合成試驗及中國倉鼠卵巢細胞促基因突變試驗均未見致突變作用。雷米普利的幾個代謝產物和降解產物Ames試驗均呈陰性。
生殖毒性
對雄性和雌性大鼠的生殖能力均未見損害。妊娠和哺乳期雌性大鼠，每日給予50mg/kg或更大劑量的雷米普利，會使后代產生不可逆的腎臟損害（腎盂的擴張）。
致癌作用
大鼠每日給予500mg/kg雷米普利24個月，小鼠每日給予1000mg/kg雷米普利18個月（據(jù)體表面積折算為人推薦劑量的200倍）均未見致癌作用。

給藥劑量
雷米普利治療初期，尤其是伴有鹽和/或體液流失患者（如嘔吐/腹瀉，利尿治療），心衰患者（尤其是心肌梗死后），或嚴重高血壓患者，可能會產生血壓過度降低現(xiàn)象。
如果可能，開始用雷米普利治療前，應糾正鹽和/或體液流失，減少或停止現(xiàn)正在使用的利尿劑至少2~3天（在心衰患者，必須權衡容量負荷過重的風險）。
這些患者的治療應當以最低單劑量開始，早晨服用1.25mg雷米普利。
首劑后，每當雷米普利和/或利尿劑劑量增加時，這些患者應給予醫(yī)療監(jiān)護至少8小時，以免發(fā)生難以控制的低血壓反應。
老年患者（大于65歲）對ACE抑制劑的反應較年輕人明顯，因此老年患者和具有血壓大幅度降低可能存在危險的患者（如冠狀血管或者腦血供血管狹窄患者），應考慮采用低起始劑量（每日1.25mg雷米普利）。
患有惡性高血壓或心衰的患者（尤其是急性心肌梗死后）采用本品治療時應住院。
除非另有醫(yī)囑，以下劑量推薦適用于腎功能正常的患者：
原發(fā)性高血壓患者：起始劑量一般為2.5mg雷米普利晨服，如果該劑量血壓不能恢復正常，可增加至每天5mg。
增加劑量時應至少有3周的間隔時間。維持劑量一般為每日2.5~5mg，最大劑量每日10mg。如果5mg雷米普利的降壓效果不理想，應考慮合用利尿劑等。
充血性心力衰竭患者最初用藥量為每日一次，每次1.25mg。根據(jù)病人的反應，劑量可以增加。如增加劑量，建議間隔1至2周后將劑量加倍，如果每日需服2.5mg或更大劑量，可以一次服用或分兩次服用。每日允許最大服用量為10mg。
急性心肌梗死后（2~9天）輕到中度心衰（NYHA II和III）患者：雷米普利的劑量調整只能在住院的情況下對血流動力學穩(wěn)定的患者進行。必須非常嚴密監(jiān)測合并應用抗高血壓藥的患者，以免血壓過度降低。起始劑量常為雷米普利2.5mg早晚各服一次。如果該起始劑量患者不能耐受（如血壓過低），應采用1.25mg，早晚各服一次。隨后根據(jù)患者的情況劑量可增加。間隔1~2天劑量可加倍，至最大每日劑量雷米普利10mg，早晚各服5mg。
給藥方法
本品的吸收不受食物的影響，可在飯前、飯中或者飯后用足量液體送服。
急性心肌梗死后，心衰患者開始時應當特定地服每日劑量，早晚2次分服，其他情況每日劑量可以早上一次服用。
對急性心肌梗死后出現(xiàn)心衰的患者，應在梗死后2~9日內服用本品。建議服用本品至少15個月。

在使用雷米普利片或其他ACE抑制劑治療期間，能夠發(fā)生下列不良反應：
心血管系統(tǒng)：偶爾地，尤其是在使用雷米普利治療的初始階段和伴有鹽和/或體液流失的患者（如已采用利尿治療）、心衰患者（尤其是急性心肌梗死后）和嚴重高血壓患者，當本品和/或利尿劑的用量增加時，可能會出現(xiàn)血壓過度降低（低血壓、直立性低血壓），頭暈、頭重腳輕（一些患者注意力喪失）、出汗、虛弱、視覺障礙等癥狀，罕見意識喪失（暈厥）等癥狀。可能與血壓明顯下降相關的不良反應有心動過速、心悸、心絞痛、心肌梗死、TIA、缺血性腦卒中。可能出現(xiàn)心律失常或者心律失常加重；血管狹窄引起的循環(huán)紊亂可以加重。
腎臟：偶爾可發(fā)生腎損害或者腎損害加重，個別病例可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。罕見蛋白尿，蛋白尿伴腎功能惡化。
呼吸系統(tǒng)：干咳無痰，少見支氣管痙攣、呼吸困難、支氣管炎、鼻竇炎或鼻炎、血管神經(jīng)性水腫所致喉、咽和/或舌水腫。此時應采取緊急措施治療，（1）立即皮下注射0.3~0.5mg腎上腺素或在監(jiān)測心電圖和血壓下緩慢靜脈注射0.1mg腎上腺素（按稀釋說明操作），接著糖皮質激素全身給藥；（2）靜脈給予抗組胺藥物和H2受體拮抗藥。除腎上腺素外，在已知C1滅活劑（補體C1酯酶抑制劑）缺乏時，也可以考慮使用C1滅活劑，患者住院監(jiān)測至少12~24小時，當癥狀完全消失后，方可出院。黑人ACE抑制劑治療期間血管水腫的發(fā)生率較非黑人高。
胃腸道/肝臟：可見胃痛、惡心、嘔吐、上腹部不適（某些病例胰酶升高）和消化系統(tǒng)紊亂。少見嘔吐、腹瀉、便秘、食欲喪失、口腔粘膜、舌或消化道炎癥、口腔發(fā)干、口渴、肝功能異常（包括急性肝功能不全）、肝炎、
胰腺炎和腸梗阻（不全梗阻）。罕見致命性肝壞死。如果出現(xiàn)黃疸或顯著的肝功升高，必須停藥并進行監(jiān)護治療。
皮膚，血管：皮膚或粘膜反應、皮疹（個別病例為斑丘疹或苔癬樣疹或黏膜疹）、風疹、瘙癢癥，或者累及唇、面部和/或肢體的血管神經(jīng)性水腫，此時需停藥。也可能發(fā)生較輕微的非血管神經(jīng)性的水腫，如裸關節(jié)周圍水腫。少見多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征或者中毒性表皮壞死溶解。罕見天皰瘡、銀屑病惡化、銀屑病樣或天皰瘡樣皮膚或者粘膜病損、皮膚對光過敏、面紅、結膜刺激、脫發(fā)、甲癬、血管炎及加重或誘發(fā)雷諾氏現(xiàn)象。某些皮膚反應可能伴有發(fā)熱、肌痛、關節(jié)痛/關節(jié)炎、血管炎、嗜酸性粒細胞增多癥和/或抗核抗體滴度增加。如發(fā)生嚴重的皮膚反應則應立即停藥。可能發(fā)生針對昆蟲毒液的過敏或者過敏樣反應，且病情加重。
神經(jīng)系統(tǒng)：少見頭痛和疲勞。罕見困倦和嗜睡、憂郁、睡眠紊亂、軟弱無力、性欲下降、感覺異常、平衡失調、神志迷亂、焦慮、神經(jīng)質、疲乏、顫抖、聽力障礙（如耳鳴）、視力模糊和味覺紊亂或者短暫喪失。
其它：肌肉痙攣、肌痛、關節(jié)痛或者出現(xiàn)發(fā)熱。
實驗室檢查：血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、白細胞或血小板計數(shù)偶爾可能下降。尤其是腎功能損害，結締組織病或同時服用別嘌呤醇、普魯卡因酰胺或一些抑制免疫反應的藥物的患者。罕見貧血、血小板減少癥、中性粒細胞減少癥、嗜酸性粒細胞增多癥，個別患者出現(xiàn)粒細胞減少癥或全細胞減少癥（可能為骨髓抑制所致）、G-6-PDH缺乏相關的溶血/溶血性貧血。偶見抗核抗體滴度升高。偶爾地，尤其是腎功能損傷的患者，血清尿素氮、肌酐和血鉀濃度可能升高（高鉀血癥），血鈉濃度可能下降。在糖尿病患者可觀察到血清鉀濃度的升高。尿蛋白排出增加。偶爾可見膽紅素和肝功的升高。在用雷米普利治療前和治療期間，應定期檢查上述實驗室指標。
建議短期內檢查血清電解質、肌酐濃度和血象（尤其是白細胞計數(shù)），尤其是在治療開始時，以及處于危險中的患者（腎功能損害和結締組織疾病患者），或者使用其他可能引起血象變化的藥物治療的患者（如免疫抑制劑、細胞抑制劑、別嘌呤醇、普魯卡因酰胺）。用雷米普利治療期間，如果有發(fā)熱、淋巴結腫大和/或咽喉疼痛癥狀，應立即檢查白細胞計數(shù)。
對駕駛和操作機械能力/反應的影響：
用本品治療需要定期進行體檢。由于個體反應的差異，一些患者的反應可以發(fā)生明顯的改變，以至于他們架車、操作機器或者工作時沒有扶手或安全支點的能力受到損害，在用藥初期、增加劑量時或者改變劑型或者同時飲酒時尤其如此。

1. 下列情況時禁用雷米普利：
—對本品，其他ACE抑制劑或本品中其他任何成份過敏者；
—有血管神經(jīng)性水腫病史患者（如以前用ACE抑制劑治療發(fā)生血管神經(jīng)性水腫）；
—腎動脈狹窄患者（雙側或單腎患者單側）；
—腎移植后患者；
—血流動力學相關的左心室流入流出障礙（如主動脈或二尖瓣狹窄），或肥厚性心肌病患者；
—原發(fā)性醛固酮增多癥患者；
—妊娠婦女（開始治療之前必須排除妊娠的可能性，并采取避孕措施）；
—哺乳期婦女（需要斷奶）。
2. 當用雷米普利治療急性心肌梗死后輕到中度心力衰竭時，有下列額外的禁忌癥：
—持續(xù)的低血壓（收縮壓低于90mmHg）
—直立性低血壓（坐位1分鐘后收縮壓降低≧20mmHg）
—嚴重心衰（NYHA IV）
—不穩(wěn)定性心絞痛
—威脅生命的室性心律失常
—肺原性心臟病
3. 因缺乏治療經(jīng)驗，雷米普利還禁用于下列情況：
—正接受甾體、非甾體抗炎藥物，免疫調節(jié)劑和/或細胞毒化合物治療的腎病患者
—透析患者
—原發(fā)性肝臟疾病或肝功能損害患者
—未經(jīng)治療的、失代償性心力衰竭患者
—兒童
4. 因可能存在嚴重過敏樣反應（如威脅生命的休克），故本品或其他ACE抑制劑應避免與需要與血液負電荷接觸的體外治療同時應用。
5. 采用本品治療時，不能使用聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化鈉高通量濾膜（如AN69）進行透析或血液過濾，也不能使用硫酸右旋糖苷進行LDL（低密度脂蛋白）分離清除。
6. 若必須進行透析、血液過濾或LDL分離清除，治療必須換用非ACE抑制劑，或者使用其他的透析膜（見“注意事項”）。
7. 服用ACE抑制劑時進行針對昆蟲毒素（如蜜蜂或黃蜂）的脫敏治療，可能觸發(fā)過敏樣反應（如血壓下降、氣短、嘔吐、皮膚過敏反應），有時可能威脅生命。過敏反應也可出現(xiàn)昆蟲叮咬后（如蜜蜂或黃蜂叮咬）。
如果必須進行昆蟲毒素脫敏治療，必須臨時用其他類型的合適藥物替代ACE抑制劑（見“注意事項）。

1. 以下情況僅在效益明確大于風險，并對有代表性的臨床和實驗室指標進行規(guī)律監(jiān)測后才可使用雷米普利：
—臨床相關的電解質紊亂
—免疫反應紊亂或結締組織疾病（如紅斑狼瘡、硬皮病）
—同時全身應用抑制免疫反應的藥物（如皮質甾類、細胞抑制劑、抗代謝類），別嘌呤醇，普魯卡因胺或者鋰。
2. 在較高腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性患者，由于ACE的抑制，存在突然明顯血壓下降和腎功能損害的危險。在這種情況下，如果第一次使用雷米普利或者增加劑量，應嚴密監(jiān)測血壓，直到預期不會出現(xiàn)進一步的急性
血壓下降。
下列情況預期可能出現(xiàn)較高的腎素-血管緊張素活性：
—已經(jīng)服用利尿劑的患者
—鹽和/或液體丟失的患者
—嚴重高血壓患者
—心衰患者，尤其在急性心肌梗死后
—左室流入道、流出道梗阻患者（如主動脈縮窄或者二尖瓣狹窄，肥厚型心肌病）
—血液動力學相關的腎動脈狹窄患者（可能有必要停用利尿劑治療）
3. 在治療開始時，下列患者也應特別仔細地監(jiān)測：
—老年患者（年齡超過65歲）
—血壓大幅度下降存在危險的患者（如冠狀血管或供應腦的血管狹窄的患者）
4. 在服用本品前，必須檢查腎功能。尤其在開始治療的前幾周，推薦監(jiān)測腎臟功能。
監(jiān)測尤其適用于：
—心衰患者
—單側腎動脈狹窄患者（在這種情況下，血清肌酐輕度上升都可能意味著受累腎臟功能的衰竭）
—腎功能損害的患者
腎功能損害患者，需要經(jīng)常檢測血清鉀濃度。
5. 服用本品時，進行需要與血液負電荷接觸的體外治療時（如使用特定的透析膜透析、血濾或使用硫酸右旋糖苷進行LDL分離清除），存在嚴重過敏樣反應的危險（如威脅生命的休克）。使用昆蟲毒素脫敏治療也存在該危險。
6. 使用聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化鈉高通量濾膜（如AN69）進行透析或者血濾，使用硫酸右旋糖苷進行LDL（低密度脂蛋白）分離清除或者使用昆蟲毒素脫敏治療期間，不要使用本品治療（見“禁忌”）
7. 如果治療期間發(fā)生血管神經(jīng)性水腫，必須立即停藥。由ACE抑制劑觸發(fā)的血管神經(jīng)性水腫可能累及喉、咽和/或舌（見“不良反應”）。

雷米普利片或其他ACE抑制劑與下列藥物合用可產生如下作用：
—鉀鹽、保鉀利尿劑（如螺旋內酯，阿米洛利、氨苯蝶啶）：血鉀濃度明顯增加（與這些藥物同時應用時必須嚴密監(jiān)測血清鉀濃度）。
—抗高血壓藥物（尤其利尿劑）和其它具有潛在降壓作用的藥物（如硝酸鹽、三環(huán)類抗抑郁藥）：雷米普利的降壓效果增強（在同時使用利尿劑治療期間，推薦定期檢測血清鈉濃度）。
—催眠藥、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑：血壓明顯下降（手術前應告知麻醉師正在使用雷米普利治療）。
—擬交感類血管升壓藥（如腎上腺素）：可能減弱雷米普利的降壓效果（推薦嚴密監(jiān)測血壓）。
—別嘌呤醇、普魯卡因酰胺、細胞生長抑制劑、免疫抑制劑、有全身作用的皮質醇類和其它能引起血象變化的藥物：增加血液學反應的可能性，尤其血液白細胞計數(shù)下降，白細胞減少癥。
—鋰：血清鋰濃度增高，由此增強鋰的心臟和神經(jīng)毒性（需要定期監(jiān)測血清鋰濃度）。
—口服降糖藥（如磺脲類、雙胍類）、胰島素：由于潛在地降低胰島素抵抗，本品可增強降糖藥效果，具產生低血糖的風險（尤其在治療初期，應仔細監(jiān)測血糖水平）。
—非甾體抗炎藥物、止痛劑（如消炎痛、乙酰水楊酸）：可能減弱雷米普利的降壓效果，還可能增加腎功能損害和血清鉀濃度升高的危險。
—肝素：可能增加血清鉀濃度。
—氯化鈉：減弱雷米普利的降壓作用和緩解心衰癥狀的效果。
—乙醇：增強血壓下降和乙醇的作用。

藥物過量的癥狀
依過量程度的不同，可能出現(xiàn)下列癥狀：嚴重低血壓、心動過緩、循環(huán)休克、電解質紊亂、腎功能衰竭。
藥物過量的治療
依藥物攝入的性質和時間，以及癥狀的類型和嚴重程度而采用不同的治療措施。
除了常規(guī)排出雷米普利的措施以外（如洗胃、雷米普利片服后30分鐘內服用吸收劑和硫酸鈉），必須在強化護理下監(jiān)測和糾正生命參數(shù)。雷米普利幾乎不能通過透析除去。
在發(fā)生低血壓的情況下，首先給予氯化鈉和容量負荷，如果沒有反應，還應靜脈給予兒茶酚胺。可以考慮用血管緊張素II治療。如果發(fā)生頑固的心動過緩，應進行起搏治療。必須不斷地進行監(jiān)測電解質和血清肌酐的濃度。